Verbindliche Anmeldung für die Wochenbettbetreuung von der Umstand Praxis

Wir freuen uns, dass wir Sie im Wochenbett betreuen dürfen. Durch Ihre Anmeldung mit dem folgenden Formular geben Sie uns eine verbindliche Zusage und wir reservieren Ihnen die Wochenbett-Betreuung.

Bitte beachten Sie die Bedingungen für die Anmeldung.

Schritt 1

Schritt 2

Schritt 3

Schritt 4

Schritt 5

Persönliche Angaben

Name *

Vorname *

Adresse *

PLZ / Ort *

E-Mail *

Natel-Nr *

Beruf

Grundversicherung *

AHV-Nr. *

Name Partner*in

Aktuelle Schwangerschaft

Letzte Periode (LP)

Geburtstermin (ET) *

GynäkologIn *

Spital

Vorausgegangene Schwangerschaften

Hatten Sie eine Fehlgeburt (Abort, Schwangerschaft bis 12 Woche) *

Nein

Gravidität

Partizität

Erstgeborenes Kind / Erste Geburt

Geburtsdatum erstgeborenes Kind *

In welcher Schwangerschaftswoche haben Sie Ihr erstgeborenes Kind geboren? *

Wurde Ihre erste Geburt eingeleitet? *

Nein

Mit welcher Schmerztherapie kam Ihr erstgeborenes Kind zur Welt? *

PCA-Pumpe

PDA

Lachgas

Sonstige

ohne Schmerztherapie

War die erste Geburt eine Totgeburt? *

Nein

Welches Geburtsgewicht hatte Ihr erstgeborenes Kind? *

Haben Sie das erstgeborene Kind gestillt? *

Nein

Wie war der Stillverlauf beim erstgeborenen Kind

Bemerkungen zum Wochenbett vom erstgeborenen Kind

Zweitgeborenes Kind / Zweite Geburt

Geburtsdatum zweitgeborenes Kind *

In welcher Schwangerschaftswoche haben Sie Ihr zweitgeborenes Kind geboren? *

Wurde Ihre zweite Geburt eingeleitet? *

Nein

Mit welcher Schmerztherapie kam Ihr zweitgeborenes Kind zur Welt? *

PCA-Pumpe

PDA

Lachgas

Sonstige

ohne Schmerztherapie

War die zweite Geburt eine Totgeburt? *

Nein

Welches Geburtsgewicht hatte Ihr zweitgeborenes Kind? *

Haben Sie das zweitgeborene Kind gestillt? *

Nein

Wie war der Stillverlauf beim zweitgeborenen Kind

Bemerkungen zum Wochenbett vom zweitgeborenen Kind

Drittgeborenes Kind / Dritte Geburt

Geburtsdatum drittgeborenes Kind *

In welcher Schwangerschaftswoche haben Sie Ihr drittgeborenes Kind geboren? *

Wurde Ihre dritte Geburt eingeleitet? *

Nein

Mit welcher Schmerztherapie kam Ihr drittgeborenes Kind zur Welt? (Kopie) *

PCA-Pumpe

PDA

Lachgas

Sonstige

ohne Schmerztherapie

War die dritte Geburt eine Totgeburt? *

Nein

Welches Geburtsgewicht hatte Ihr drittgeborenes Kind? *

Haben Sie das drittgeborene Kind gestillt? *

Nein

Wie war der Stillverlauf beim drittgeborenen Kind

Bemerkungen zum Wochenbett vom erstgeborenen Kind

Anamnese

Körpergrösse *

Körpergewicht *

Allergien *

Nein

Beschreibung der Allergien *

Rauchen Sie? *

Nein

Schwangerschaftsbeschwerden

Übelkeit

Erbrechen

vorzeitige Wehen/Kontraktionen

vaginale Blutungen

Gestationsdiabetes

Behandlung Gestationsdiabetes

Ernährungstherapie

Insulintherapie

Haben Sie belastende Situationen in Ihrer Familie (z.B. Krankheiten, Häusliche Gewalt, etc.) *

Nein

Beschreibung der Situationen

Hatten Sie gynäkologische Erkrankungen / Operationen? (z.B. Operationen an der Brust, Endometriose, etc.) *

Nein

Beschreibung der gynäkologischen Erkrankungen / Operationen

Sonstige Angaben

Bemerkungen

Verbindlichkeit *

Ich bin mit den Reservationsbedingungen der Umstand-Praxis einverstanden.

Bedingungen

Mit der Anmeldung erklären Sie sich mit folgenden Bedingungen einverstanden:

Stornierungsgebühren
Ihre Anmeldung mittels diesem Formular ist verbindlich. Falls Sie nach der Anmeldung die Wochenbettbetreuung annullieren, werden Ihnen CHF 150.- in Rechnung gestellt.
Barzahlung
Die Akupunktursprechstunde und die Massageangebote werden nicht direkt via Krankenkasse abgerechnet und sind nach jeder Behandlung bar in der Praxis zu bezahlen.
Datenschutz
Ich erkläre mich hiermit einverstanden, dass meine persönlichen Daten mit mitbetreuenden Hebammen und / oder anderen Fachpersonen beteiligter Berufsgruppen geteilt werden darf.
Statistik
Ihre Angaben werden zu statistischen Zwecken für den Schweizerischen Hebammenverband verwendet.
Pikettentschädigung
Die Geburt Ihres Kindes wird zwischen der 37. bis zur 42. Schwangerschaftswoche erwartet. In dieser Zeit leisten wir, solange die Betreuung notwendig ist, Bereitschaftsdienst. Das heisst, wir wissen nur kurzfristig, wann der erste Einsatz nach Spitalaustritt bei Ihrer Familie mit dem neugeborenen Kind sein wird. Wir arbeiten am Wochenende und sind telefonisch erreichbar, falls sich Fragen neben den Wochenbettbesuchen ergeben. Diese Rufbereitschaft ist eine zusätzliche Leistung der Hebamme, welche nicht in den Leistungen der Grundversicherung enthalten ist. Die Pikettentschädigung wird nicht aus der Grundversicherung der Krankenkasse bezahlt. Daher wird der Betrag von CHF 150.-, basierend auf der Empfehlung des Schweizerischen Hebammenverbands, der Wöchnerin direkt in Rechnung gestellt. Bitte klären Sie eine allfällige Kostenübernahme mit der zuständigen Krankenkasse oder Zusatzversicherung ab.