Verbindliche Anmeldung für die Wochenbettbetreuung von der Umstand Praxis Verbindliche Anmeldung für die Wochenbettbetreuung von der Umstand Praxis Danke für Ihre Anfrage. Gerne betreuen wir Sie in Ihrem Wochenbett. Bitte füllen Sie vor unserem ersten Treffen folgendes Anmeldeformular aus. Anmeldung Persönliche Angaben Name * Vorname * Adresse * PLZ / Ort * E-Mail * Natel-Nr * Beruf Name Partner*in Anzahl Kinder * bitte auswählen Ich habe noch keine Kinder 1 Kind 2 Kinder Vorname erstgeborenes Kind Geburtsdatum erstgeborenes Kind Vorname zweitgeborenes Kind Geburtsdatum zweitgeborenes Kind Versicherung Grundversicherung * Zusatzversicherung Versicherungs-Nr. AHV-Nr. * Schwangerschaft Letzte Periode (LP) Geburtstermin (ET) * Anzahl Schwangerschaften (G) * Anzahl Schwangerschaften (G) * 1 2 3 4 5 6 7 8 TODO Abort / Fehlgeburt (bis 12 SSW) Totgeburt Anzahl Geburten (P) * Anzahl Geburten (P) * 0 1 2 3 4 5 6 7 8 GynäkologIn * Spital Anamnese Körpergrösse * Körpergewicht * Allergien * Ja Nein Beschreibung der Allergien * Rauchen Sie? * Ja Nein Schwangerschaftsbeschwerden Übelkeit Erbrechen vorzeitige Wehen/Kontraktionen vaginale Blutungen Gestationsdiabetes Behandlung Gestationsdiabetes Ernährungstherapie Insulintherapie Hatten Sie gynäkologische Erkrankungen / Operationen? * Ja Nein z.B. Operationen an der Brust, Endometriose, etc. Beschreibung der gynäkologischen Erkrankungen / Operationen Erstgeborenes Kind In welcher Schwangerschaftswoche haben Sie Ihr erstgeborenes Kind geboren? Wurde die Geburt eingeleitet? * Ja Nein Wie kam Ihr erstgeborenes Kind zur Welt? Geburtsart auswählen Spontan-Geburt Vakuum Geplanter Kaiserschnitt «Ⅰ Sectio» Ungeplanter Kaiserschnitt «ⅠⅠ Sectio» Mit welcher Schmerztherapie kam Ihr erstgeborenes Kind zur Welt? bitte Schmerztherapie auswählen keine PCA-Pumpe PDA Lachgas Welches Geburtsgewicht hatte Ihr erstgeborenes Kind? Haben Sie gestillt? * Ja Nein Stillverlauf Bemerkungen zum Wochenbett Sonstige Angaben Bemerkungen Verbindlichkeit * Hiermit bin ich mit den Reservationsbedingungen der Umstand-Praxis einverstanden.
