Verbindliche Anmeldung für die Wochenbettbetreuung von der Umstand Praxis

Wir freuen uns, dass wir dich im Wochenbett betreuen dürfen. Durch deine Anmeldung mit dem folgenden Formular gibst du uns eine verbindliche Zusage und wir reservieren dir die Wochenbett-Betreuung.

Bitte beachte die Bedingungen für die Anmeldung.

Schritt 1

Schritt 2

Schritt 3

Schritt 4

Schritt 5

Persönliche Angaben

Name *

Vorname *

Adresse *

PLZ / Ort *

E-Mail *

Natel-Nr *

Geburtsdatum *

Beruf

Grundversicherung *

AHV-Nr. *

Name Partner*in

Aktuelle Schwangerschaft

Letzte Periode (LP)

Geburtstermin (ET) *

GynäkologIn *

Spital

Vorausgegangene Schwangerschaften

Hattest du eine Fehlgeburt (Abort, Schwangerschaft bis 12 Woche) *

Ja

Nein

Gravidität

Paritität

Erstgeborenes Kind / Erste Geburt

Geburtsdatum erstgeborenes Kind *

In welcher Schwangerschaftswoche hast du dein erstgeborenes Kind geboren? *

Wurde deine erste Geburt eingeleitet? *

Ja

Nein

Mit welcher Schmerztherapie kam dein erstgeborenes Kind zur Welt? *

PCA-Pumpe

PDA

Lachgas

Sonstige

ohne Schmerztherapie

Wurde dein erstgeborenes Kind lebend geboren? *

Ja

Nein

Welches Geburtsgewicht hatte dein erstgeborenes Kind? *

Hast du das erstgeborene Kind gestillt? *

Ja

Nein

Wie war der Stillverlauf beim erstgeborenen Kind

Bemerkungen zum Wochenbett vom erstgeborenen Kind

Zweitgeborenes Kind / Zweite Geburt

Geburtsdatum zweitgeborenes Kind *

In welcher Schwangerschaftswoche hast du dein zweitgeborenes Kind geboren? *

Wurde deine zweite Geburt eingeleitet? *

Ja

Nein

Mit welcher Schmerztherapie kam dein zweitgeborenes Kind zur Welt? *

PCA-Pumpe

PDA

Lachgas

Sonstige

ohne Schmerztherapie

Wurde dein zweitgeborenes Kind lebend geboren? *

Ja

Nein

Welches Geburtsgewicht hatte dein zweitgeborenes Kind? *

Hast du das zweitgeborene Kind gestillt? *

Ja

Nein

Wie war der Stillverlauf beim zweitgeborenen Kind

Bemerkungen zum Wochenbett vom zweitgeborenen Kind

Drittgeborenes Kind / Dritte Geburt

Geburtsdatum drittgeborenes Kind *

In welcher Schwangerschaftswoche hast du dein drittgeborenes Kind geboren? *

Wurde deine dritte Geburt eingeleitet? *

Ja

Nein

Mit welcher Schmerztherapie kam dein drittgeborenes Kind zur Welt? *

PCA-Pumpe

PDA

Lachgas

Sonstige

ohne Schmerztherapie

Wurde dein drittgeborenes Kind lebend geboren? *

Ja

Nein

Welches Geburtsgewicht hatte dein drittgeborenes Kind? *

Hast du das drittgeborene Kind gestillt? *

Ja

Nein

Wie war der Stillverlauf beim drittgeborenen Kind

Bemerkungen zum Wochenbett vom drittgeborenen Kind

Anamnese

Körpergrösse *

Körpergewicht *

Allergien *

Ja

Nein

Beschreibung der Allergien *

Rauchst du? *

Ja

Nein

Schwangerschaftsbeschwerden

Übelkeit

Erbrechen

vorzeitige Wehen/Kontraktionen

vaginale Blutungen

Gestationsdiabetes

Behandlung Gestationsdiabetes

Ernährungstherapie

Insulintherapie

Hast du belastende Situationen in deiner Familie (z.B. Krankheiten, Häusliche Gewalt, etc.) *

Ja

Nein

Beschreibung der Situationen

Hattest du gynäkologische Erkrankungen / Operationen? (z.B. Operationen an der Brust, Endometriose, etc.) *

Ja

Nein

Beschreibung der gynäkologischen Erkrankungen / Operationen

Sonstige Angaben

Bemerkungen

Verbindlichkeit *

Ich bin mit den Reservationsbedingungen der Umstand-Praxis einverstanden.

Bedingungen

Mit der Anmeldung erklärst du dich mit folgenden Bedingungen einverstanden:

Stornierungsgebühren
Deine Anmeldung mittels diesem Formular ist verbindlich. Falls du nach der Anmeldung die Wochenbettbetreuung annullierst, werden dir CHF 150.- in Rechnung gestellt.
Barzahlung
Die Akupunktursprechstunde und die Massageangebote werden nicht direkt via Krankenkasse abgerechnet und sind nach jeder Behandlung bar in der Praxis zu bezahlen.
Datenschutz
Ich erkläre mich hiermit einverstanden, dass meine persönlichen Daten mit mitbetreuenden Hebammen und / oder anderen Fachpersonen beteiligter Berufsgruppen geteilt werden darf.
Statistik
Deine Angaben werden zu statistischen Zwecken für den Schweizerischen Hebammenverband verwendet.
Pikettentschädigung
Die Geburt deines Kindes wird zwischen der 37. bis zur 42. Schwangerschaftswoche erwartet. In dieser Zeit leisten wir, solange die Betreuung notwendig ist, Bereitschaftsdienst. Das heisst, wir wissen nur kurzfristig, wann der erste Einsatz nach Spitalaustritt bei deiner Familie mit dem neugeborenen Kind sein wird. Wir arbeiten am Wochenende und sind telefonisch erreichbar, falls sich Fragen neben den Wochenbettbesuchen ergeben. Diese Rufbereitschaft ist eine zusätzliche Leistung der Hebamme, welche nicht in den Leistungen der Grundversicherung enthalten ist. Die Pikettentschädigung wird nicht aus der Grundversicherung der Krankenkasse bezahlt. Daher wird der Betrag von CHF 150.-, basierend auf der Empfehlung des Schweizerischen Hebammenverbands, der Wöchnerin direkt in Rechnung gestellt. Bitte kläre eine allfällige Kostenübernahme mit der zuständigen Krankenkasse oder Zusatzversicherung ab.